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Domstraße 1 | 99084 Erfurt

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Anfahrt

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Anfahrtsbeschreibung

Anamnesebogen

Kinder & Jugendliche

  1. Person
  2. Versicherung
  3. Zahnarzt
  4. Kieferorthopädie
  5. Gesundheit
  6. Einwilligung

Liebe/r Patient/in, sehr geehrte Eltern,
neben den Angaben zur Person benötigen wir für die optimale Behandlung auch Auskünfte über den allgemeinen Gesundheitszustand. Alle Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht.

Persönliches (Patient/in)
Erziehungsberechtigte getrennt?
Versicherung
Wie sind Sie versichert? *
Zusätzliche Angaben zu Ihrer gesetzlichen Versicherung
Zusätzliche Angaben zu Ihrer privaten Versicherung

Hauptversicherter

Zahnarzt & Grund des Besuchs

Wer ist Ihr Zahnarzt?

Grund für Ihren Besuch *
Speziell kieferorthopädische Fragen
War Ihr Kind schon in kieferorthopädischer Behandlung oder Beratung? *
Waren oder sind Geschwister in kieferorthopädischer Behandlung? *

Hat der/die Patient/in …

Liegt Folgendes vor?

Vorwiegend Mundatmung *
(Nächtliches) Zähneknirschen *
Frühere Logopädie-Behandlung *
Wurden Mandeln und/oder Polypen entfernt? *
Hatte der/die Patient/in einen Unfall oder eine Operation (Kopf-/Hals-Bereich)? *
Allgemeine Gesundheit
Bestehen Allergien (z.B. Nickel)? *

Erkrankungen der/des …

Herzens oder Kreislaufs *
Schilddrüse *
Hals-/Nasen-/Ohrenbereich *
Atemwege/Lunge *
Wirbelsäule *

Röntgenbilder im Kopf-Kiefer-Zahnbereich

Wann zuletzt? *

Für unsere Patientinnen

Sind Sie schwanger?

Hat oder hatte der/die Patient/in …

Zahnfleischbluten *
Diabetes *
Ohrensausen / Tinnitus *

Medikamente

Nimmt Medikamente ein? *
Medikamentenunverträglichkeiten? *
Einwilligungen & Unterschrift
Datenaustausch mit dem Zahnarzt / Röntgenaufnahmen

Aufgrund der Datenschutzverordnung bitten wir Sie, uns zu ermächtigen, dem/der Zahnarzt/-ärztin einen Brief mit den erhobenen Befunddaten und der beabsichtigten kieferorthopädischen Therapie und ggf. Röntgenbilder Ihres Kindes zukommen zu lassen.

Organisatorisches
  • Ich verpflichte mich, über alle Änderungen während der Behandlungszeit umgehend zu informieren.
  • Ich verpflichte mich, vereinbarte Termine einzuhalten bzw. mindestens 24 Stunden vorher abzusagen. Nicht oder nicht rechtzeitig abgesagte Termine können in Rechnung gestellt werden.
  • Wenn die Versicherungskarte vergessen wird, kann diese innerhalb von 10 Tagen nachgereicht werden; ansonsten kann gemäß § 8 Absatz 2 BMV-Z eine Privatvergütung verlangt werden.

Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden? (freiwillig)

Unterschrift * (volljährige/r Patient/in oder Erziehungsberechtigte/r)

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